SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN
KELUARGA
Nama
Instansi
: ...................................................................
Alamat Lengkap Instansi : ...................................................................
Instansi Induk
: ...................................................................
Bendaharawan/
Pembuat Daftar Gaji : ...................................................................
DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : ....................................................................
2. NIP :
....................................................................
3. Pangkat/
Golongan (Ruang) : ....................................................................
4. T.M.T Golongan
(Ruang) : ....................................................................
5. Tempat/ Tanggal
Lahir : ....................................................................
6. Jenis Kelamin : ....................................................................
7. Agama/
Kebangsaan : ................................./...................................
8. Alamat Lengkap :
Jalan :
....................................................................
RT/ RW (RK) : ................................../..................................
Desa/ Kelurahan : ....................................................................
Kecamatan : ....................................................................
Kabupaten : ....................................................................
9. T.M.T Capeg : ....................................................................
10. Jenis
Kepegawaian :
....................................................................
11. Status
Kepegawaian : ....................................................................
12. Digaji menurut
(PP/SK) : ....................................................................
13. Besar
Penghasilan : Rp. .............................................................
14. Jabatan
Struktural/ Fungsional : ....................................................................
15. Jumlah Keluarga
Tertanggung : ....................................................................
16. SK Terakhir yang
dimiliki : ....................................................................
17. Masa Kerja
Golongan : ....................................................................
18. Masa Kerja
Keseluruhan : ....................................................................
Keterangan ini saya buat dengan
sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.
Mengetahui/
Mengesahkan,
Camat ...............................
.......................................
NIP. ..........................................
|
Kepahiang, ................................
Pegawai Yang
Bersangkutan,
.......................................
NIP. ..........................................
|
Catatan:*)
Instansi Induk: adalah asal dari mana pegawai yang bersangkutan mendapat pembinaan secara langsung maupun
tidak langsung.
Formulir
Model DK (KP.4).
DATA KELUARGA YANG MENJADI
TANGGUNGAN PEGAWAI
A.
KAWIN
SYAH DENGAN ISTRI/ SUAMI
NO.
|
NAMA ISTRI/ SUAMI
|
TEMPAT LAHIR
|
TANGGAL LAHIR
|
NIP/ NIK
|
PEKERJAAN
|
TANGGAL PERKAWINAN
|
ISTRI KE
|
PENGHASILAN
|
1
|
||||||||
B.
ANAK-ANAK
YANG MENJADI TANGGUNGAN
Mempunyai
anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu
Anak
Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan
belum mempunyai pekerjaan dan masuk dalam daftar gaji.
Anak
Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tapi
tidak masuk dalam daftar gaji.
NO.
|
NAMA ANAK
|
TEMPAT LAHIR
|
TANGGAL LAHIR
|
STATUS ANAK
|
DARI ISTRI/ SUAMI
|
JENIS KELAMIN
|
DAPAT/ TIDAK TUNJANGAN
|
SUDAH/ BELUM KAWIN/ BEKERJA
|
MASIH/ TIDAK SEKOLAH/ KULIAH
|
PUTUSAN PENGADILAN (KHUSUS AL)
|
1
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
2
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
File Di Link Download Sudah Rapi Tinggal di sisi Data nya saja, File Berbentuk Word
Link Download Klik DiSini
Terima kasih sudah berkenan membaca artikel tersebut di atas tentang SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA. Penulis mohon teman-teman kiranya berkenan memberikan kritik dan saran yang membangun karena penulis rasa artikel tersebut di atas jauh dari kata sempurna. Penulis juga mohon maaf jika terdapat kesalahan baik dari segi tulisan maupun bahasa. Thank you.
This is dummy text. It is not meant to be read. Accordingly, it is difficult to figure out when to end it. But then, this is dummy text. It is not meant to be read. Period.
ConversionConversion EmoticonEmoticon